Umením farmácie nie je predať, ale nepredať

Každý z nás ho z času na čas navštívi. Niektorí aj pravidelne a dlhodobo. Lekárnik. Jedným z nich je aj  prezident Slovenskej lekárnickej komory ONDREJ SUKEĽ. O svojej profesii, pacientoch či trendoch vo farmácii rozpráva spôsobom, z ktorého je evidentné, že svojím poslaním lekárnika naozaj žije. 
 
Mária Bilá 30.01.2019
Umením farmácie nie je predať, ale nepredať

Lekárnici a pacienti si vraj dokážu k sebe často vytvoriť vzťah. Snímka: ingimage

Raz ste sa vyjadrili: „Pacient nie je hypotetický pojem – potenciálne je to každý z nás.“ 
Chcel som tým naznačiť, že ku každému treba pristupovať individuálne. Nebrať pacientov ako masu. Myslím si, že to je dôležité pre každého, kto pracuje v zdravotníctve.

Treba vnímať konkrétneho človeka, ktorý pred nami stojí. S jeho chorobou (alebo zdravím – nie každý pacient je totiž chorý), potrebami, ale aj s jeho predstavami, vzdelaním, mentálnou výbavou.

Dá sa k pacientom vybudovať vo vašej brandži vzťah? 
Určite. Lekáreň možno na mladého bežného človeka pôsobí anonymne, lebo tam príde raz za rok. Treba si však uvedomiť, že do lekárne chodievajú zvyčajne ľudia nastavení na chronickú liečbu.

Výskumy ukazujú, že približne 60 percent pacientov chodí stabilne do tej istej lekárne. Za takých okolností sa už vzťah dá budovať. 

Vy sám určite máte skúsenosti s mnohými pacientami. Napríklad aj, ako ste napísali na jednom blogu, s malými školákmi, ktorých si pamätáte ešte „vo fáze tehotenského testu a multivitamínov pre ich mamy“. 
Som v praxi 17 rokov. Prvé tehotenské testy už o chvíľu prídu pre svoj tehotenský test (úsmev). Je to veľmi milé, keď si spomeniem na niektorých pacientov.

Napríklad keď sem chodili matky, ktoré mali zdravotné problémy v tehotenstve, a dnes vidíte, ako ich deti rastú, ako sem chodia po lieky rodičom či starým rodičom. Akoby sa vzťah k lekárni odovzdával generačne. 

Vyjadrili ste sa tiež, že každý Slovák spotrebuje ročne cca 30 balení liekov. Je to naozaj pravda? 
Sú to dáta, ktoré vychádzajú zo štatistiky spotreby liekov. Každý z nás v priemere užije denne jeden liek.

Samozrejme, v praxi to môže vyzerať tak, že niekto neužije nič a niekto má denne tých liekov päť. 

Platí to už od novorodencov, ktorí sú pravidelne očkovaní – očkovacia látka je tiež liek.

Aké chyby pacienti najčastejšie robia? 
Je zaujímavé, že to, čo my odborníci vnímame ako banalitu, je pre laika zásadnou informáciou. Človek to pochopí až v praxi – a myslím, že to platí pre každý odbor. 

Napríklad také skladovanie liekov. Veľmi veľa zaneprázdnených ľudí má lieky uložené v aute. Teraz je to fajn, ale v letných mesiacoch môžu niektoré lieky pri vysokej teplote strácať účinok. 

Často tiež upozorňujem ľudí na to, kde dochádza najčastejšie k otravám detí. Je to u starých rodičov. Pozornosť u nich je oslabená, lieky majú položené napríklad len tak na kuchynskej linke - a dieťa si ich vezme. 

Sú to všetko chyby, ktoré ľudia robia z nevedomosti. Neprináša to každodenné fatálne dôsledky, ale konečný dôsledok môže byť o to horší. 

Vyhľadávajú dnes ľudia viac alternatívnu medicínu ako „klasické“ lieky? 
Myslím si, že ani nie. Trend alternatívnej medicíny tu vždy bol a bude, skôr sa obávam postupov, ktoré prišli v poslednej dobe.

Napríklad užívanie vitamínu C u onkologických pacientov. Dokážem privrieť oči, ak sa popritom pacient aj normálne lieči. Stretol som sa však, žiaľ, aj s pacientmi, ktorí odmietli štandardnú onkologickú liečbu a dávkovali sa veľkými dávkami vitamínu C –neúspešne. 

Tu je veľká úloha zdravotníckych profesionálov – citlivo povedať človeku s vážnou diagnózou, aby sa neutiekal k nezmyslom, aby nemíňal posledné peniaze na liečbu, ktorá určite nezaberie. Vysvetliť, že existuje štandardná liečba, ktorá mu pomôže možno s 30-percentnou pravdepodobnosťou úspechu, ale že všetko ostatné je 100-percentný neúspech. 

Čím si vysvetľujete, že ľudia uveria takýmto „liečebným“ postupom, ktoré nie sú podložené žiadnou štúdiou?
Možno tým, že naša spoločnosť sa stáva technokratickejšou. Vecnou, pragmatickou. Človek však prirodzene túži po tajomne, hľadá nejaký zázrak. Ak tá túžba nie je saturovaná inými spôsobmi, možno si ju napĺňa práve tak.

Ako hovorí Jiří Grygar, ak ľudia prestanú veriť v Boha, uveria v každú blbosť (smiech). 

Otvorene vystupujete proti homeopatii. Zmenil sa za tie roky, čo vás takto verejnosť vníma, váš postoj? 
Povedať, že proti nej otvorene vystupujem, je trošku silné. Skôr nie som stotožnený s tým, že homeopatia je štandardnou súčasťou medicíny.

Nech sa každý lieči, ako uzná za vhodné, a nech verí, čomu chce - ale nemyslím si, že je správne, ak sú homeopatické produkty prezentované ako lieky. Ony nimi totiž nie sú. Nespĺňajú základné kritéria lieku; nemajú deklarovanú účinnosť, indikácie, štandardné dávkovanie. Napriek tomu sú legislatívne definované ako liek a sú súčasťou sortimentu lekární. 

Slovák spotrebuje ročne približne 30 balení liekov. 

My si môžeme povedať, že lekárnik to predsa vie rozlíšiť. Ide však o pacienta - laika. Ten často ani netuší, že mu lekár predpísal homeopatický liek. Že užíva niečo, čo je reklamne prezentované ako účinné, ale nemusí to tak byť.

 Negatívne teda vnímam nejasnosť určenia, že ide o alternatívnu liečbu, nie štandardnú terapiu. 

Priamo ste tiež povedali, že antikoncepcia je liekom – a že ženy sa stávajú „chronickými pacientkami“, keď ju užívajú. 
Pojem liek je definovaný v zákone o liekoch. Je to do liekovej formy upravená akákoľvek látka syntetického alebo prírodného pôvodu, ktorá sa používa na liečbu, diagnostiku a prevenciu chorôb, ale aj na ovplyvňovanie fyziologických funkcií. Vieme, že antikoncepcia ovplyvňuje fyziologické funkcie, a teda spĺňa funkcie lieku. Je tak registrovaná, musí prejsť všetkými fázami skúšania a je dostupná iba v lekárňach. 

Pacient v štandardnom chápaní tohto slova užíva niečo, čo nechce, ale musí. Diabetik neužíva inzulín preto, lebo by chcel, ale preto, lebo je naň odkázaný. Bežný pacient skrátka lieky neužíva dobrovoľne. V tom je rozdiel s hormonálnou antikoncepciou.

Je to rozhodnutie ženy; nikto ju nenúti antikoncepciu užívať. Žena sa pacientkou stáva dobrovoľne. Samozrejme, ak opomenieme všetky terapeutické použitia antikoncepcie, lebo aj tie sa občas vyskytnú. 

Keď sa zdravá žena rozhodne pre takúto formu zásahu do organizmu, čo by ste jej na to ako lekárnik povedali? 
Je to jej slobodné rozhodnutie. Lekárnik je tu nato, aby takej pacientke ozrejmil všetky dôsledky, ktoré sú s tým spojené, napríklad zvýšené riziko nežiaducich účinkov.

Je potrebné jej tiež vysvetliť, čo to obnáša z etického hľadiska. Pri antikoncepcii môžu byť totiž účinky, ktoré sú takpovediac abortívne. Dá sa konštatovať, že každá antikoncepcia má účinok, že bráni zahniezdeniu už oplodneného vajíčka.

 Mnohé ženy antikoncepciu užívajú z falošnej predstavy, ktorá sa tu vytvorila, že je to neškodné. Chýba informovanosť. 

Dá sa s tým niečo robiť? 
Treba povedať, že už aj výrobcovia antikoncepcie pristupujú zodpovednejšie k informovanosti pacientiek. Informácia na letáku je natoľko bohatá a zrozumiteľná, že aj žena, ktorá si ju prvykrát vyberie, má dostatok informácií, aby zvážila riziká.

 Možno by bolo vhodné apelovať aj na gynekológov, lebo mnohí berú túto problematiku priam laxne. Ak má žena 2-3 deti, hneď jej ponúknu antikoncepciu, a to bez podrobnejšieho rozhovoru. Často sa stretávam aj s tým, že gynekológ predpíše tieto lieky na rok. Podľa mňa by minimálne v úvode mala byť pacientka pravidelnejšie monitorovaná, či sa nevyskytujú problémy s pečeňou, zrážanlivosťou krvi a podobne. 

"Tu je veľká úloha zdravotníckych profesionálov – citlivo povedať človeku s vážnou diagnózou, aby sa neutiekal k nezmyslom, aby nemíňal posledné peniaze na liečbu, ktorá určite nezaberie." 

Hlavný priestor v tomto príbehu teda vidím nie ani tak u lekárnikov, ako u gynekológov.

Čo však vnímam pozitívne – spotreba hormonálnej antikoncepcie klesá. Keď komunikujem s rovesníčkami – ale aj s mladšími ženami -, aj tie, ktoré s ňou nemajú „morálny“ problém, ju odmietajú práve preto, že sa tak stávajú dlhodobou pacientkou. 

Ak som lekárnik a mám výhradu vo svedomí, musím pacientke vydať takýto liek? 
Výhrada vo svedomí sa donedávna sústredila najmä na lekárov, čo je chyba. Celá výhrada vo svedomí sa chápala zjednodušene tak, že ako gynekológ nespravím potrat. Ale výhrada vo svedomí je široký pojem, ktorý sa v zásade môže týkať každej profesie; aj novinára, aj učiteľa, možno aj kňaza (úsmev). 

Ak si zamestnanec chce uplatniť výhradu vo svedomí, musí o tom upovedomiť zamestnávateľa, a ten by mu mal vytvoriť priestor. 

Ak teda lekárnik nechce vydávať antikoncepciu, nemal by byť k tomu nútený. 

Platí to aj pri „bežnejších“ liekoch? Poznám napríklad farmaceutku, ktorá nevydáva nosové spreje pacientom, ktorí ich užívajú dlhodobo. 
Áno; máme napríklad benzodiazepíny, ktoré by sa nemali užívať dlhšie ako týždeň-dva. 

Pokiaľ vie kolegyňa pacientovi vysvetliť, že s tým má nejaký morálno-odborný problém, je len chvályhodné, ak tak postupuje. Možno tým aj pacienta k niečomu primeje. 

Tiež mám takú príhodu. Chodieval ku mne pacient, u ktorého som si všimol, že si často chodí po nosové kvapky. Tak som mu povedal, že to nie je dobré, lebo si môže vybudovať závislosť. A on mi na to povedal: „Už to beriem päť rokov a nie som závislý“ (smiech).

K týmto veciam však treba pristupovať citlivo. Do lekárne si človek so sebou väčšinou nesie nejakú chorobu, problém. Ak niekoľko hodín predtým sedel v čakárni, lekáreň je poslednou inštanciou, v ktorej môže dôjsť k nejakej problémovej interakcii. Človeku nemusí byť príjemné, ak ho lekárnik ide na niečo upozorniť.

Aj vtedy by si však mal lekárnik vedieť zachovať dekórum. 

Dotýkajú sa pacientov napomenutia lekárnikov? 
Raz mi jedna známa povedala, ako zahanbene sa cítila, keď za mnou raz ako študentka prišla s tým, aby som jej dal niečo na podporu učenia - a ja som ju odbil, že jej nič také netreba. Vraj to znelo tak, akoby som ju vysmial. 

Opäť sa vrátim k tomu, že to, čo my vnímame ako banalitu, pacient môže vnímať ako zásadný životný problém. Preto treba vážiť a formulovať slová. Nevravím, že ja to stopercentne viem, ale prax už človeka „vycepuje“. 

Ako je vôbec možné, že sú na trhu lieky, ktoré môžu vytvoriť závislosť? 
Nie je to závislosť v pravom zmysle slova, ako napríklad opiátová, kde bez prísunu látky má človek reálne zdravotné problémy. Keby sme chronického užívateľa nosových kvapiek od nich odstavili, dva týždne bude trpieť, ale potom ho to prejde. 

"Ak má žena 2-3 deti, hneď jej ponúknu antikoncepciu, a to bez podrobnejšieho rozhovoru." 

Liekom bez lekárskeho predpisu sa liek stáva vtedy, ak jeho užívanie nemôže spôsobiť nejaké vážne zdravotné riziko. S dôrazom na bežné dávkovanie; lebo v konečnom dôsledku sa dá predávkovať všetkým. 

To, že si niekto vyvinie nesprávny druh návyku, nie je podľa mňa limitujúcim faktorom nato, aby sme všetkým ľuďom s nádchou znemožnili kúpiť si nosné kvapky (úsmev).

Ešte v súvislosti s voľnopredajnými liekmi – nie je problém, ak si človek sám vyberá produkty? Nemôže dôjsť k interakcii liekov, ktorú by lekárnik odhalil, ale laik si možno „nakombinuje“ veci, ktoré mu uškodia? 
Môže sa to stať, a práve preto už roky odmietame snahy niektorých obchodných spoločností, aby boli lieky bez lekárskeho predpisu dostupné v bežnej obchodnej sieti. 

Sú o tom dokonca odborné práce. V jednej takej sa porovnávali regióny Francúzska a Veľkej Británie z hľadiska neúmyselných intoxikácií paracetamolom, čo je bežný liek užívaný pri horúčke. Vo Francúzsku je dostupný len v lekárňach, v Británii kdekoľvek od benzinovej pumpy až po hypermarkety. V práci vysvitlo, že kým vo Francúzsku sa za sledovaných 25 rokov sa úmrtia v dôsledku predávkovania paracetamolom vyskytovali výrazne menej ako vo Veľkej Británii. 

Nejde tu len o to, že pacient nemá možnosť odbornej konzultácie. Farmaceuta by sme mohli postaviť aj do obchodu. Skôr ide o postoj laika k lieku.

Ondrej Sukeľ pôsobí vo funkcii prezidenta Slovenskej lekárnickej komory od roku 2014. Snímka: Erika Litváková

 

Ak si človek musí ísť po liek do lekárne, vníma ho inak, ako keď ho vidí medzi horalkami v samoobsluhe. Vtedy sa automaticky znižuje povedomie potenciálnej nebezpečnosti tohto lieku. 

A človek ho môže užiť nesprávne. 
Napríklad spomínaný paracetamol je  potenciálne smrteľný už v dávke jedného balenia, čo je zopár tabliet. Nachádza sa pod x firemnými názvami, vo forme rôznych horúcich nápojov, tabliet, ale aj čapíkov.

 Človek, ktorý rozmýšľa laicky, si môže povedať: vezmem si tabletu, zapijem ju týmto nápojom; a keď to spraví niekoľkokrát denne, môže to byť problém. 
Preto keď farmaceut vidí, že pacient má tendenciu pýtať si niečo bez predpisu v kombináciách, mal by sa nad tou kombináciou zamyslieť – a my to naozaj robíme. 

Ako nás kedysi učili ešte na škole – umením farmácie nie je predať, ale nepredať. 

Mohli by byť riešením aj klinickí farmaceuti? 
Jasné, že by mohli, ale je ich u nás málo. Pritom je to fantastická vec. Stačí ísť do Česka – je to odbor, ktorý žije. 

U nás sú to skôr pozitívne ostrovčeky v konkrétnych nemocniciach. U mladých kolegov však vidím záujem o túto prácu.

Verím, že aj štát k tomu pristúpi zodpovednejšie a vytvorí priestor na to, aby títo kolegovia boli kľúčovou súčasťou starostlivosti o pacienta v nemocnici. 

Ako by to mohlo vyzerať v praxi? Nemocnica bude mať takéhoto špecialistu, ktorému dá k dispozícii zdravotný záznam pacienta, pričom s ním on sám nemusí prísť do styku?
Máme kolegov, ktorí dokonca prichádzajú do styku s pacientom. Aj rozhovorom sa dá odhaliť veľa vecí, ktoré možno pacient považuje za banálne, ale môžu byť kľúčové. Ale, ako hovoríte, v princípe pracujú najmä so zdravotnými záznamami a s odporúčaniami lekárov. 

Lekár má na liek diagnosticko-terapeutický pohľad. Farmaceut vníma tiež iné aspekty lieku vrátane jeho kinetiky, liekovej formy, to, ako sa uvoľňuje v organizme, ako sa metabolizuje, čo robí v súvislosti s inými liekmi, s inými parametrami. Preto klinickí špecialisti poskytujú veľmi cenné odporúčania. 

"Do lekárne si človek so sebou väčšinou nesie nejakú chorobu, problém. Ak niekoľko hodín predtým sedel v čakárni, lekáreň je poslednou inštanciou, v ktorej môže dôjsť k nejakej problémovej interakcii."

Nedávno mi kolegyňa, ktorá to robí, rozprávala o pacientke, ktorá prišla do nemocnice dezorientovaná. Užívala množstvo analgetík, psychofarmák, kadečoho. Po konzultácii jej vysadili väčšinu liekov a ona šla domov takmer zdravá.

Najmä pri psychických poruchách sa problémy často „riešia“ len pridávaním ďalších liekov, a tam pomôže integrujúci pohľad, ktorý klinický farmaceut dokáže mať. 

Zatiaľ sa pacienti môžu dozvedieť o interakcii liekov napríklad z webu, ktorý bol na tento účel založený. 
Tento projekt bezplatne sprístupňuje najväčšiu databázu liekových interakcií, aká tu existuje. Netýka sa len liekov, ale aj interakcií liekov s potravinami či výživovými doplnkami. 

Vnímam pozitívne vôbec to, že ľudia sa o to zaujímajú. Je dôležité, aby verejnosť vnímala, že keď užívam 3-4 druhy liekov, môže nastať nejaký problém.

Neznamená to, že túto kombináciu nemôžem užívať. Často stačí časový odsun, spôsob užitia, rozpustenie tablety atď., dôležité však je, aby to ľudia vedeli.

Zároveň má človek možnosť objednať sa do niektorej zo zapojených lekární na bezplatnú konzultáciu, kde mu lekárnik bližšie vysvetlí riziká niektorých kombinácií a možnosti ich riešenia. 

Nechcem, aby to vyznelo ako samochvála našej inštitúcie, ale projekt Interakcia liekov je asi najprelomovejšia záležitosť v starostlivosti o pacienta za posledných 10 rokov. 

Táto doba je charakterizovaná aj krízou autority. Vnímate to aj vo svojej praxi? Prichádzajú pacienti a dávajú vám „rozumy“?
Takíto pacienti sa vyskytnú. Medzi farmaceutmi je 70 - 80 percent žien, a tie sú na to citlivejšie. Muž skôr mávne rukou a vie pacienta „uzemniť“. Kolegyniam teda hovorím: „Koľko ste dnes mali pacientov?“ „Päťdesiat.“ „A koľko bolo takýchto?“ „Jeden.“

Človeku skôr utkvie v pamäti jeden hlupák ako 49 normálnych ľudí. Je to prirodzené, že si pamätáme skôr negatívnu emóciu.

Strata autority tu teda je, ale skôr by som ju vnímal v inej rovine.  Autorita sa nedá vnútiť, ale vybudovať. 

Lekárnik by sa mal postaviť do pozície, že v lekárni je pánom on. To neznamená, že si s pacientom môže robiť, čo chce, ale musí mu vysvetliť, kde sú hranice.

Vtedy kríza autority nenastane – a to platí vo všetkých odboroch. 

Stretla som sa s názorom, že človek svoje zdravotné problémy nemusí hneď konzultovať s lekárom; že prvým krokom pri „diagnostike“ môže byť rozhovor s lekárnikom. 
Nedá sa to zovšeobecniť, ale napríklad WHO (Svetová zdravotnícka organizácia, pozn. red.) definuje lekárnika aj ako „prvolíniového konzultanta“. Lekáreň je najdostupnejšie zdravotnícke zariadenie s najdlhším prevádzkovým časom. V EÚ má 98 percent ľudí najbližšiu lekáreň dostupnú za 5 minút. Je to teda fantastická sieť dostupných, vysokoškolsky klasifikovaných odborníkov. 

"Nemyslím si, že je správne, ak sú homeopatické produkty prezentované ako lieky. Ony nimi totiž nie sú," vraví Ondrej Sukeľ. 

Farmaceut má dostatok vedomostí na rozlíšenie závažnosti niektorých symptómov. 

Príklad zo života, ktorý mohol skončiť fatálne: Pravidelne k nám chodievala pacientka, ktorá čakala dvojičky. Raz prišla, lebo mala pálenie záhy. Prišla aj druhýkrát, tretíkrát. To som už spozornel.

V siedmom mesiaci prišla s receptom na liek, ktorý sa používa pri zvýšených pečeňových testoch. Neskôr sa jej k tomu pridružili ešte problémy s tlakom. Nechcel som ju strašiť, ale povedal som jej, že by bolo veľmi vhodné, ak by vyhľadala konkrétne oddelenie, lebo táto súhra symptómov môže naznačovať HELLP syndróm. Pôrod bol veľmi rizikový, ale aj vďaka jednoduchému lekárenskému odporúčaniu to nakoniec dopadlo dobre. 

Niekedy je lepšie pacienta radšej postrašiť ako niečo zanedbať. 

Na záver trochu odľahčene: aký ste vy pacient?
Strašný (smiech). Ako skoro každý, kto sa nejakým spôsobom obtrel o zdravotníctvo, som vrcholne nezodpovedný, bagatelizujem príznaky, nechcem užívať lieky. Väčšina zdravotníkov, ktorých som poznal, a už nie sú medzi nami, veľmi neskoro vyhľadala odbornú pomoc. 

Ilustračné snímky: pixabay. com